TERAPIA POZNAWCZO - BEHAWIORALNA W LECZENIU UZALEŻNIEŃ

część I
Janina Krystyna Czech

Streszczenie:
W artykule przedstawiono możliwości zastosowania podejścia poznawczo – behawioralnego w terapii uzależnień. Artykuł zostanie wydany w dwóch częściach, które stanowią jedną wspólną całość. Omówiono podstawowe założenia teorii i praktyki CBT. Najdokładniej zaprezentowano szczegółowe założenia terapii CBT w odniesieniu do uzależnień. Opisano też możliwość wykorzystania tej wiedzy w programach lecznictwa odwykowego.

Słowa kluczowe: model uzależnienia w ujęciu A. Becka, terapia poznawczo – behawioralna, lecznictwo odwykowe a terapia CBT, skuteczność CBT.

1. Założenia podejścia behawioralnego, uczenia się społecznego i poznawczego

Zdiagnozowane uzależnienie wymaga podjęcia specjalistycznego leczenia. Istnieją liczne dowody na to, że terapia poznawczo - behawioralna może istotnie wzmocnić skuteczność innych podejść terapeutycznych. Wykazano, że terapia farmakologiczna w połączeniu z terapią poznawczo - behawioralną może być korzystniejszym rozwiązaniem niż każda z tych terapii zastosowana pojedynczo (Oei; Raylu 2016, za Ravindran 2006). 
Między innymi z tego powodu ważne jest, aby środki finansowe przeznaczone na podjęcie leczenia osób uzależnionych i ich rodzin były wykorzystane jak najbardziej celowo. W podejściu behawioralnym zbadano i udowodniono, że używanie substancji psychoaktywnych redukuje w znacznym stopniu napięcie i przynosi ulgę (jest to wzmocnienie negatywne) lub błogostan (jest to wzmocnienie pozytywne), które de facto dla pacjenta jest źródłem pozytywnych emocji i pozwala osiągać ważne cele towarzyskie, społeczne. Nasilenie zachowań picia/brania jest funkcją ilości wzmocnień pozytywnych. Stwierdzono, że obserwowanie osób znaczących, pijących alkohol, palących papierosy itp. powoduje przekonanie, że przynoszą one więcej pozytywnych niż negatywnych efektów
Stąd naśladowanie rozumiane jako modelowanie zachowań osób znaczących wpływa na ocenę własnej atrakcyjności i wartości, co stanowi zachętę do picia i używania substancji psychoaktywnych wg teorii społecznego uczenia się Bandury (2001). Powstanie i rozwijanie uzależnień zachodzi u osób z pewnymi predyspozycjami rozwijającymi się od wczesnych okresów życia, takimi jak: niska tolerancja na frustrację, wysoka wrażliwość, trudności radzenia sobie z negatywnymi uczuciami, (tj. uczuciami przykrymi takimi jak: przykrością, lękiem, złością), obniżona zdolność kontroli zachowań, impulsywność i niski poziom refleksji, poszukiwanie stymulacji i orientacja na czas teraźniejszy (Beck, Wright, Newman, Liese, 2007).

Te biologiczne, podmiotowe i środowiskowe uwarunkowania ogólne działają, zdaniem Becka, już w doświadczeniach wczesnego dzieciństwa i są przyczyną powstania dezadaptacyjnych przekonań kluczowych  (podstawowych) o bezradności i mniejszej wartości. W kontaktach interpersonalnych powstają przekonania warunkowe np. „Jeśli pójdę na spotkanie towarzyskie, to zostanę wyśmiany”. Z czasem ten zespół przekonań generuje automatyczne myśli, którym towarzyszą reakcje emocjonalne i zachowania. (Alford, Beck, 2005; za Cierpiakowska 2016); np. Sytuacja wyzwalająca (A): Udział w spotkaniu towarzyskim, gdzie spożywa się alkohol - (B) myśli automatyczne: „Jestem spięty”; „Nie poradzę sobie” („gorąca myśl); „Chciałabym się napisać, bo czuje się źle”; „Jak trochę się napije będę rozluźniony”; (C) - konsekwencje: emocja - lęk; zachowanie - wypicie drinka. Automatyczne myśli są też wyzwalane bezpośrednio przez czynniki zewnętrzne. Myśli te są przymusowe i pobudzają dezadaptacyjne zachowania uzależnieniowe takie jak silne pragnienie zażycia substancji psychoaktywnej lub uzależniającej czynności.

Resumując terapia poznawczo - behawioralna (TPB) skupia się na zmianie dysfunkcjonalnych myśli i zachowań, które przyczyniają się do trwania w stanie uzależnienia. TPB obejmuje wiele technik terapeutycznych, między innymi ekspozycję in vivo, metodę systematycznej desensytyzacji, zapobieganie nawrotom, rozwiązywanie problemów oraz rozwijanie umiejętności społecznych i umiejętności radzenia sobie (Oei; Raylu 2016; za Taveres, Zilberman i El- Guebaly 2003).

2. Mechanizmy uzależnień w ujęciu poznawczo-behawioralnym

W ujęciu poznawczo-behawioralnym wyróżniono etapy, które można interpretować jako proces następujących po sobie zdarzeń prowadzących osobę uzależnioną do zażycia substancji, bądź też do podjęcia innych destrukcyjnych zachowań. W rozumieniu tej koncepcji działanie osoby uzależnionej przebiega na kilku etapach, przedstawionych przez Becka i współpracowników (2007) w następujący sposób:



1. Sytuacje wyzwalające podzielono na:
• zewnętrzne, takie, jak np. spotkanie z pijącymi przyjaciółmi, wyjście na imprezę, wypłata, sklep, kieliszki, kasyno itp.
• wewnętrzne, związane z emocjami, zwłaszcza: złością, lękiem, nudą i monotonią, euforią, a także wspomnieniami. Podobne rozróżnienie stosują Marlatt i Gordon (1985).
Pojawienie się sytuacji wyzwalającej może zakończyć się zażyciem środka (alkoholu, narkotyków, leków, papierosów), bądź realizacją destrukcyjnego zachowania, ale również nie musi wywołać takich zachowań. Prawdopodobieństwo zakończenia sytuacji wyzwalającej jest różne dla różnych osób, sytuacji oraz czasów zajścia powinno w wyniku podjętych oddziaływań zmniejszone - tj. chodzi o to, żeby pacjent sam uświadomił sobie tego jak przebiega ten proces. Zaistnienie sytuacji wyzwalającej nie jest bezpośrednią przyczyną (poprzednikiem) zażycia; może zainicjować łańcuch reakcji, który doprowadzi do sięgnięcia po niepożądaną substancję, lecz aby do tego doszło muszą zostać spełnione jeszcze inne warunki. Musi zaistnieć chociażby głód substancji, a uzależniony musi przedsięwziąć działania skierowane na jego zaspokojenie w celu uzyskania pożądanej ulgi.


2. Uruchamianie się przekonań podstawowych, inaczej mówiąc, zakorzenionych w umyśle osoby uzależnionej przekonań na temat substancji, które ciągną za sobą przekonania warunkowe o zażywanej substancji, zwykle działających na użytek uzależnienia. Mogą to być przekonania pośredniczące i myśli automatyczne typu: „Nie wytrzymam tego stanu (…), Jeśli coś wezmę, to ten stan minie”, „Istnieje dla mnie tylko jedna możliwość by odczuć przyjemność”, „Jeśli nie będę zażywał regularnie substancji będę czuł się gorzej”. „Lepiej się napić, niż zwariować z rozpaczy”; „Jak się nie uspokoję, to mogę zrobić krzywdę”. „Tak mnie wkurzył, że muszę się napić”.

3. Myśli automatyczne - niemal natychmiast po uruchomieniu się przekonań podstawowych i warunkowych pojawiają się myśli automatyczne - proces ten przebiega tak gwałtownie, że często postrzegany jest jako odruch bezwarunkowy (O’Brien, 1992, za Beck i inni 2007). Poszczególne myśli mogą zostać uchwycone tylko wtedy, gdy pacjent będzie świadomy przedstawianego na modelu mechanizmu. Myśli te dotyczą chęci zażycia substancji i są blisko skorelowane z przekonaniami uzależnionego, np. myśl „Jeśli teraz wypije będzie mi lepiej”, jest ugruntowana w przekonaniu mówiącym, że np.: „tylko alkohol, leki bądź narkotyki potrafią poprawić mój stan” lub „tylko raz obstawię w ruletkę, a moja sytuacja się zmieni” itp.

4. Pragnienie/głód - sytuacja wyzwalająca, która zaowocowała uruchomieniem się przekonań dezadaptacyjnych i pojawieniem się myśli automatycznych stosunkowo szybko prowadzi do pojawienia się odczucia głodu /pragnienia substancji czy potrzeby zrealizowania destrukcyjnego zachowania.

5. Myśli przyzwalające (pozwoleniowe) - są to myśli jak sama nazwa sugeruje, uzasadniające zażycie substancji. Mogą one brzmieć następująco: „Dziś miałem ciężki dzień więc mi się należy”, „Skoro jestem na imprezie to wypada wypić”, „W pracy muszę wypić, bo pomyślą, że jestem kapusiem” itp. Jak widać z perspektywy myśli te są nie dość, że szkodliwe; to jeszcze, na co zwracają uwagę badacze, poznawczo wadliwe - a to dlatego, że wywodzą się z uproszczonego i zwodniczego zbioru przekonań powstałych na bazie klasycznych mechanizmów obronnych, w tym przypadku działających na usługach uzależnienia.

6. Strategie instrumentalne – są to konkretne zachowania skierowane na zdobycie/zażycie substancji. Przykładami mogą być: pójście do sklepu monopolowego, wypłacenie gotówki czy telefon do dilera, wyjście ze znajomymi do pubu, wizyta w kasynie, manipulowanie bliskimi osobami np. podanie nieprawdziwych powodów wyjścia z domu.

7. Dalsza konsumpcja bądź nawrót po okresie abstynencji – zażycie substancji (wypicie alkoholu, wzięcie narkotyków), branie udziału w aktywności (granie w karty, ruletkę), od których dana osoba jest uzależniona, które trwa już od jakiegoś czasu tworząc często (w przypadku alkoholizmu) ciągi picia lub powrót do picia po dłuższym okresie abstynencji, po nierozpoznanym nawrocie choroby.

Uwzględniając mnogość etapów pośrednich, terapeuta może wykorzystać kilka dróg pracy z osobą uzależnioną, jednak z praktycznego punktu widzenia można wyznaczyć bardziej i mniej efektywne postępowanie. Wiemy, że nie odizolujemy osoby uzależnionej od sytuacji wyzwalających.
Mogą się one pojawiać zupełnie spontanicznie, w różnych obszarach funkcjonowania, nawet w snach pacjentów - o czym pisze Beck (op. cit.) w swojej książce. Zadaniem terapeuty jest nauczyć pacjenta, jak radzić sobie w trudnych dla niego sytuacjach. Wiadomo, że każdy kolejny etap zwiększa prawdopodobieństwo złamania abstynencji, chęć zażycia substancji wzrasta i jest trudniejsza do zatrzymania.

Ponadto sposób myślenia, który się w nich przejawia wynika z subiektywnie zafałszowanego zbioru przekonań - i to właśnie na nich należy skupić największą uwagę. Kluczową w tym zakresie rolą terapeuty jest:
• pomoc w urealnieniu tych przekonań;
• uczynienie ich bardziej przystosowawczymi/adaptacyjnymi;
np. myśli „Potrzebuje alkoholu, czy innej substancji bądź zachowania, żeby „funkcjonować” należy przeformować na myśli bardziej funkcjonalne, racjonalne; będzie to możliwe wtedy, gdy pacjent odkryje co jest prawdą w tej treści, a co może być wspólnie przeformowane z pacjentem na rzecz zdrowia. Przykładowo: „Nie potrzebuje alkoholu lub innej substancji, żeby sprawnie funkcjonować” - jest moralizowaniem i nieprawdą dla pacjenta, ponieważ jest opisem rzeczywistości terapeuty, a nie samego pacjenta. Lepiej tu kierować uwagę na pozytywne elementy funkcjonowania z niedalekiej przeszłości, np. naprawę lampy na trzeźwo, pomoc dziecku w trudnym zadaniu szkolnym, zadowolenie ze wspólnej wycieczki rowerowej z rodziną. Te zdarzenia pozostają w sprzeczności z przekonaniem o konieczności picia dla sprawnego życia, a pochodzą z repertuaru pacjenta, a nie terapeuty.

Warto również odwołać się do destrukcji wniesionej przez substancje lub potrzeby znalezienia innych sposobów radzenia sobie z daną sytuacją lub z przykrymi emocjami. Na tym właśnie polega część poznawcza omawianej terapii. Drugą równie ważną rolę pełni część behawioralna. Terapeuta i pacjent współpracują w celu poprawy systemu kontroli pacjenta (np. ćwiczenia nad odraczaniem gratyfikacji, redukcją stresu, wyznaczaniem granic, świadomą realizacją własnych potrzeb). Pacjent i terapeuta powinni także wypracować techniki radzenia sobie z problemami, takimi jak np. antycypacja (Beck i in., 2005) - czyli zdobycie umiejętności przewidywania konsekwencji swoich decyzji.

Trzeba jeszcze zwrócić uwagę, na fakt o wyjątkowej trudności lub wręcz niemożliwości odizolowania osoby uzależnionej od sytuacji wyzwalających. Otóż cały problem nie jest związany z żadną konkretną sytuacją - bo nie dla wszystkich ludzi wyjście ze znajomymi jest związane z przymusem picia czy zażycia narkotyków. Beck sugeruje, że każda sytuacja, ale także przedmiot, obiekt, myśl itp. mogą być „sytuacjami” wyzwalającymi, albo do nich doprowadzić. To co nadaje neutralnej sytuacji jej konkretne znaczenie to sposób myślenia charakterystyczny dla osób uzależnionych.

Beck przedstawia to obrazowo posługując się przykładem rurki do zażywania kokainy, która dla zwykłego przechodnia, niezainteresowanego narkotykami, bądź nieznającego się na tym, nie niesie za sobą zbyt wielkiego znaczenia - prawdopodobnie mógłby ją zrównać z innymi śmieciami. Jednak dla narkomana rurka ta jest symbolem - zakodowaną informacją, przedmiotem pełnym znaczenia, wywołującym określone skojarzenie. Znaczenie to nie jest integralną częścią przedmiotu, lecz powiązane jest z nim w umyśle uzależnionego człowieka (Beck i in., 2005).
Aby dotrzeć do tych „zagnieżdżonych” w umyśle człowieka uzależnionego znaczeń, często nieuświadomionych, terapeuta musi razem z klientem dokonać „odkodowania”. Jeśli „rozpakujemy” znaczenie symbolu, można go odczytać np. (w przypadku rurki od kokainy) tak: „Ten przedmiot oznacza branie, a to da mi przyjemność”. Przedmioty i miłe uczucia, które są rezultatem ich użycia zostały wzajemnie powiązane, tak że oczekiwanie satysfakcji w przyszłości daje przyjemność już teraz i prowadzi do pragnienia substancji psychoaktywnych (Beck i in., 2005); tj. uruchomienia „głodu”.
Ponadto uzależnieni są często osobami bardzo wrażliwymi i podatnymi na stymulację, dlatego nawet pośrednie przekazy dotyczące substancji, od której są uzależnieni powodują aktywację kodu głodu. W związku z tym i wieloma badaniami potwierdzającymi, że większości sytuacji wyzwalających nie da się uniknąć (Childress, Hole, DePhilippis, 1990; Moorey, 1989; O’Brien, 1992; Shulman, 1989, za Beck i inni 2007), terapeuta powinien pomóc osobie uzależnionej w modyfikacji jego przekonań podstawowych, tak aby nawet w przypadku zaistnienia sytuacji wyzwalającej nie pociągała ona za sobą myśli wyzwalających antycypację i chęć zażycia danego środka.

Wiadomo także, że alkoholizm jest w wysokim stopniu dziedziczny – u krewnych pierwszego stopnia ryzyko jest kilkakrotnie większe niż w populacji ogólnej. Uzależnienia od alkoholu współwystępują z wieloma innymi zaburzeniami, zwłaszcza z zaburzeniami nastroju i osobowością antyspołeczną (Morrison, 2016); dlatego za wczasu warto podjąć działania psychoedukacyjne, które miałyby na celu wczesną profilaktykę np. edukację na temat nadużywania substancji psychoaktywnych, uzależnienia, uczyłyby konstruktywnych sposób radzenia sobie ze stresem lub przeżywaną złością; proponowałyby aktywne formy spędzania czasu wolnego, proponowałyby warsztaty z asertywności lub treningi umiejętności społecznych.
Podstawą terapii poznawczo - behawioralnej jest założenie, że zachowania i uczucia wywoływane są przez myśli o: innych ludziach, sytuacjach i zdarzeniach. Terapię CBT można stosować zarówno indywidualnie jak również grupowo. Podstawowe założenia terapii behawioralnej zaczerpnięto z behawioryzmu oraz ze społecznej teorii uczenia się zakładającej, że używanie substancji psychoaktywnej jest wyuczone i podlega wpływom poznawczym.
Jest również kształtowane przez kontekst społeczny, w którym dana osoba zażywająca środki odurzające żyje. Metodami behawioralnymi są także różnorodne eksperymenty z zachowaniami: przeprowadzane w czasie sesji – w postaci odgrywania scenek, jak również przeprowadzane poza gabinetem; które mają na celu uczenie się nowych zachowań i nowego sposobu myślenia, w którym porażki mogą być zjawiskiem naturalnym. Procesy poznawcze na skutek terapii mogą ulegać modyfikacji poprzez naukę nowych umiejętności, modyfikację przekonań, a zatem i emocjonalnych reakcji oraz naukę adaptacyjnych zachowań służących zdrowiu.

Teoria i praktyka CBT opiera się na modelu ABC (Thompson, Hollon 2000; za Barry, i Petry 2013 – rozdział „Poznawczo – behawioralne terapie uzależnień” w książce Miller 2013), który to wskazuje na trzy elementy składające się na wystąpienie u danej osoby uczucia czy zachowania. Są to następująco:
• determinanty bądź poprzedniki które mogą prowadzić do określonych uczuć i zachowań A (antecedents). Mogą nimi być między innymi ludzie, wydarzenia oraz sytuacje; • przekonania pośredniczące między poprzednikami, a konsekwencjami podjętych działań B (beliefs);
•oraz C (consequences) - konsekwencje - pojawiające się uczucia, bądź zachowania, które są rezultatem pojawienia się determinantu/poprzednika oraz posiadania określonych przekonań .
Istotny dla terapeuty i pacjenta, jest fakt, że sposób myślenia o świecie jest wyuczony, a nieprzystosowawcze zachowania i uczucia mogą ulec zmianom. Zatem jesteśmy w stanie: zmodyfikować sposób myślenia o świecie osoby uzależnionej. Wcześniejsze podstawowe przekonania powinny zostać zastąpione przekonaniami realnymi i przystosowawczymi.

Trzeba wyuczyć osobę uzależnioną nowych sposobów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami, bo to one bardzo często stanowią poprzedniki, czy determinanty lub sytuacje wyzwalające (por. Beck i inni 2007). Specyficzne interwencje CBT mogą skupiać się mniej lub bardziej na poszczególnych technikach i umiejętnościach, jednak najważniejszym celem terapii poznawczo behawioralnej uzależnień jest pomoc pacjentom w nabyciu umiejętności, które pozwolą im trwale uwolnić się od przyjmowania alkoholu czy narkotyków (Kadden i inni 1994; za Barry i Petry. 2013). Cykl terapii CBT jest zwykle stosunkowo krótki, gdyż trwa od 12 do 16 tygodni. Prowadzony jest zgodnie z konkretnymi procedurami i w myśl określonej, ogólnej formuły spotkania.

Spotkanie jest podzielone na trzy 20-minutowe części. Pierwsze 20 minut poświęca się na zrozumienie bieżących problemów pacjenta i poziomu jego funkcjonowania od czasu poprzedniej sesji oraz analizę incydentów spożywania substancji psychoaktywnych, bądź doświadczenia głodu w ciągu ostatniego tygodnia. Przez następne 20 minut wprowadzane i ćwiczone są nowe umiejętności, a ostatnie 20 minut spędza się na planowaniu ćwiczenia nowopoznanych umiejętności w nadchodzącym tygodniu i przewidywanie potencjalnych przeszkód, które mogą to utrudnić (Carroll, 1998; za Barry i Petry, 2013). Przedstawienie modelu Becka w pracy z pacjentem uzależnionym jest ofertą, która może być wykorzystana jako skuteczna metoda prowadzenia psychoterapii indywidualnej.



TERAPIA POZNAWCZO - BEHAWIORALNA W LECZENIU UZALEŻNIEŃ

część II
Janina Krystyna Czech

3. Możliwości zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej w placówkach leczenia odwykowego

W tej części będę chciała wykazać, że zastosowanie TPB w placówkach lecznictwa odwykowego może być uzupełniającą ofertą wobec dobrze znanej i często stosowanej integracyjnej koncepcji leczenia uzależnień (Mellibruda J, Sobolewska - Mellibruda Z. 2006). Osoba, u której przypuszcza się wystąpienie uzależnienia trafiająca do oddziału stacjonarnego lub ambulatoryjnej Poradni Leczenia Uzależnień zostaje poddana wstępnej diagnozie. Następnie pacjent zapoznaje się z programem terapeutycznym. Program terapii ambulatoryjnej jest odmienny od placówek leczenia stacjonarnego, który zwykle trwa 6 tygodni. Ważnym elementem prowadzenia psychoterapii będzie powiązanie wielu oddziaływań leczniczych z formami terapii opracowanymi w koncepcji wg Becka

Od samego początku kluczowe znaczenie ma budowanie relacji terapeutycznej, która pozwoli terapeucie na towarzyszenie pacjentowi w drodze do osiągnięcia jego celów, z którymi zgłosił się na terapię. Cele terapii powinny być: konkretne, mierzalne, możliwe do osiągnięcia - w czasie prowadzonej terapii i pozytywnie sformułowane tj. do czego pacjent będzie chciał dążyć np. osiągnąć życie w trzeźwości; zamiast celu negatywnego np. unikać spożywania alkoholu. Bez prawidłowej relacji terapeutycznej nie ma możliwości zatrzymania/ utrzymania pacjenta w terapii; nawet gdybyśmy mieli do zaproponowania cały szereg procedur i programów o udokumentowanej skuteczności klinicznej.

Pierwszy etap terapii grupowej zwany intensywnym, trwa około 6 miesięcy, zajęcia odbywają się dwa razy w tygodniu, pacjent uczestniczy w 3 godzinnych sesjach grupowych. W tym okresie pacjent pracuje nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywaniem się od zażywania środka, bądź powstrzymaniem się od destrukcyjnych zachowań. Podczas zajęć klient/pacjent dowiaduje się:
• czym jest uzależnienie, jakie są objawy tego uzależniania i fazy jego rozwoju;
• na czym polega psychoterapia uzależnienia od alkoholu i jakie są warunki jej skuteczności
• na czym polega utrata kontroli nad zażywaniem oraz uznanie bezsilności wobec przejawów uzależnienia;
• czym jest zjawisko „głodu” alkoholowego/narkotykowego/behawioralnego i jak sobie z nim radzić?

Główne techniki wykorzystywane na tym etapie podczas terapii to: metody edukacyjne oraz techniki behawioralne, np. modelowanie, planowanie aktywności. Są one pomocne w zrozumieniu przez pacjenta tego co się z nim dzieje oraz uzyskaniu pożądanej zmiany. Dalszy etap intensywnego programu psychoterapii grupowej trwa kolejne 3 miesiące. W tym okresie pacjent pracuje nad „rozbrajaniem”; tj. rozumieniem i rozpoznawaniem u siebie psychologicznych mechanizmów uzależnienia:

• mechanizmem iluzji i zaprzeczania - który w modelu Becka dotyczy przekonań i destrukcyjnego sposobu myślenia osoby uzależnionej. Pacjent ma nauczyć się rozpoznawać swoje zniekształcenie poznawcze. Zniekształcenia poznawcze utrzymywane przez pacjenta mają na celu umożliwienie i uzasadnienie kontaktu z substancją/zachowaniem np. minimalizowanie szkód wynikających z zażywania substancji psychoaktywnych na rzecz podkreślania dobrego samopoczucie, które towarzyszyło pacjentowi w czasie zabawy; negatywne etykietowanie innych - czyli podkreślanie, że inni więcej zażywają substancji psychoaktywnej, niż sam pacjent; przechodzenie do konkluzji - „jak tylko będę chciał zaprzestać, to sam mogę to zrobić bez niczyjej pomocy” itp;

• mechanizm nałogowego regulowania uczuć - to w modelu Becka pragnienie/ głód substancji czy zachowania. Pacjenci w rozumieniu Becka często ruminują na temat siebie np. Przekonanie: „Jestem do niczego”; myśl przyzwalająca: „Muszę się napić”; emocja: rozdrażnienie, złość; zachowanie: wypicie drinka (doświadczenia własne z pracy z pacjentami uzależnionymi).

• praca nad mechanizmem „rozpraszania i rozdwajania Ja”, czyli w CBT można odnieść do np. pracy nad myślami automatycznymi i ich modyfikacjami, zniekształceniami oraz przekonaniami kluczowymi mającymi na celu pokazanie, że jak pacjent pije i jest na głodzie, to wciąż jest tą samą osobą.

Równolegle na tym samym etapie intensywnego programu pacjent pracuje nad uzyskaniem informacji na temat nawrotu choroby oraz umiejętności jego rozpoznania. Pacjent opracowuje strategię zapobiegania nawrotom oraz zadziałania w przypadku ich wystąpienia. Uczy się rozpoznawać czynniki wyzwalające nawrót, reakcje zachodzące w jego psychice podczas owego zjawiska oraz zmiany w swoim zachowaniu. Czas trwania pracy w grupie terapeutycznej wynosi około 3-4 miesięcy. Stosuje się procedurę zapobiegania nawrotom, która polega na wczesnym rozpoznawaniu sygnałów zagrażających, aby pacjent potrafił rozpoznać swe automatyczne myśli oraz wprowadził myśli adaptacyjne/zrównoważone/alternatywne zrównoważone myśli zamiast myśli przyzwalającej, która mogłaby zakończyć się nawrotem choroby .

W dalszym toku leczenia pacjent uczestniczy 1 raz w tygodniu w terapii pogłębionej, która trwa około 6- 9 miesięcy. Jest to grupa zamknięta, w której pacjent może zgłębiać dotychczasową pracę w następujących obszarach swojego życia:
• kontakty międzyludzkie;
• życie emocjonalne;
• złość w odniesieniu do mechanizmu nałogowej regulacji uczuć;
• maski (tj. praca nad strukturą JA) - kim? i jaki jestem? oraz jak postrzegają mnie inni;
• praca nad poczuciem winy;
• praca nad planowaniem zmian - opracowanie strategii na najbliższe 6 miesięcy po ukończeniu programu terapeutycznego.

Na tym etapie pracy pogłębionej proponuje się pracę w grupie zamkniętej, która zwiększa szanse, aby relacje w grupie zostały zacieśnione, by został stworzony został klimat zaufania i życzliwości służący pracy nad dezadaptacyjnymi przekonaniami kluczowymi na rzecz wypracowania nowych przekonań adaptacyjnych/zdrowych/racjonalnych. Praca nad poczuciem winy jest dla pacjentów trudna, często wyzwala również przeżycia traumatyczne doświadczone w okresie picia i nie tylko (np. bycie wykorzystanym seksualnie w okresie dzieciństwa i później).

Pacjent przez cały okres terapii korzysta także z sesji indywidualnych. Terapia indywidualna rozpoczyna się postawieniem diagnozy uzależnienia; następnie skupia się na motywowaniu pacjenta do podjęcia leczenia i zachowywania abstynencji korzystając z różnorodnych metod np. dialogu motywującego, pytań sokratejskich, pracy nad tabelą automatycznych myśli itp. Podkreślić należy, że od początku terapii w podejściu poznawczo - behawioralnym tworzona jest konceptualizacja problemu pacjenta, która na przestrzeni czasu może ulegać modyfikacji - adekwatnie do etapu prowadzonej terapii.

Służą temu między innymi techniki, procedury oraz protokoły stosowane w terapii leczenia uzależnień np. technika strzałki w dół (zwana niekiedy techniką opadającej strzały), praca nad zniekształceniami poznawczymi (ich rozpoznawanie oraz zastępowanie myślami adaptacyjnymi); formularze samoopisowe: W jaki sposób myśli wywołują uczucie?; Myśli a rzeczywiste możliwości, fakty; Ocena emocji i przekonań; Zapis przekonania o trafności myśli; Klaryfikowanie zniekształconych myśli; Bilans zysków i strat wynikających z zażywania substancji psychoaktywnych; Prowadzenie dziennika emocji; Rozpoznawanie przekonań warunkowych. Praca poznawcza skupia się na restrukturyzacji czyli na wydobyciu i podważeniu dezadaptacyjnych przekonań kluczowych na rzecz zbudowania adaptacyjnych przekonań podstawowych służących zdrowieniu pacjenta. W procesie terapii wzmacniająca jest empatyczna, oparta na wzajemnym zaufaniu więź (Chodkiewicz J, 2003; za Beck A. 1993).

Niezależnie od modelu wg Becka terapeuci w Polsce często korzystają z koncepcji integracyjnej która mówi, że psychoterapia leczenia uzależnień łączy idee i rozwiązania praktyczne pochodzące z wielu źródeł, szczególnie związanych z: (1) założeniami i doświadczeniami Programu 12 Kroków AA; (2) podejściem behawioralno-poznawczym i teorią społecznego uczenia się; (3) psychoterapią humanistyczno-egzystencjalną; (4) podejściem psychodynamicznym (Mellibruda J, Sobolewska - Mellibruda Z. 2006; za amerykańskim programem terapeutycznym wg. modelu Minnesota).

4. Skuteczność CBT w leczeniu uzależnień

Terapię poznawczo – behawioralną stosuje się obecnie z dużym sukcesem na całym świecie; odnosi się ona do wielu zaburzeń psychicznych, w tym także stosuje się ją w leczeniu uzależnień. Z licznych badań naukowych wynika, że interwencje CBT zbudowane na modelu zapobiegania nawrotom mogą skutecznie ograniczać częstość i nasilenie nawrotów, obniżać ilość spożywanego alkoholu, a także redukować liczbę problemów związanych z piciem doświadczanych przez uzależnionych pacjentów, którzy powrócili do picia (Larimer, Palmer, Marlat; za Barry i Petry, 2013).

W przypadku osób uzależnionych nie zawsze jest możliwy pełen powrót do zdrowia, ale poprawa funkcjonowania człowieka uzależnionego i jego rodziny, redukcja szkód wynikająca ze spożywania alkoholu/zażywania narkotyków jest zawsze wartością dodaną o którą warto w terapii zabiegać (doświadczenia własne w pracy z pacjentami uzależnionymi).
W terapii poznawczo - behawioralnej praca terapeutyczna polega na identyfikacji dysfunkcyjnych przekonań, postaw oraz sytuacji odgrywających istotną rolę w procesie uzależnienia. Czynnikiem leczącym jest zmiana dotychczasowego sposobu myślenia oraz nauka niezbędnych umiejętności społecznych (Modrzycki, R. Co leczy w podstawowym programie terapii uzależnień? Przegląd badań nad efektywnością terapii uzależnienia od alkoholu (2012), Tom 25, nr 4, 417- 426 Instytut Psychiatrii i Neurologii); co wzmacnia zasoby pacjenta w procesie zdrowienia.

Wiadomo, że alkoholizm oddziałuje destrukcyjnie na wszystkie istotne obszary funkcjonowania człowieka, przyczyniając się do bardzo niskiego poziomu jakości życia osób rozpoczynających leczenie. W trakcie terapii istotnie wzrasta poziom jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia – i to zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychicznym. Z przeprowadzonej oryginalnej pracy Chodkiewicza wynikają następujące wnioski:
1. Osoby uzależnione od alkoholu rozpoczynając terapię charakteryzują się istotnie niższym poziomem większości wymiarów jakości życia dotyczących zdrowia fizycznego oraz niższym poziomem w odniesieniu do zdrowia psychicznego.
2. Na początku terapii u osób uzależnionych występuje istotnie obniżony poziom ogólnego zadowolenia z życia oraz zadowolenia ze wszystkich jego aspektów.
3. W trakcie leczenia wzrasta poziom jakości życia w obrębie zdrowia fizycznego i psychicznego oraz poziom niektórych wymiarów zadowolenia z życia, a także zadowolenie ogólne.
4. Zadowolenie z pracy, relacji z dziećmi, małżeństwa lub związku oraz życia seksualnego nie ulega zmianie w czasie terapii.
5. Kończąc terapię osoby uzależnione nadal charakteryzują się istotnie obniżoną jakością życia i niskim zadowoleniem w większości analizowanych sfer; co oznacza, że konieczne jest objęcie kończących terapię alkoholików dalszym wsparciem terapeutycznym (Chodkiewicz, J. 2012).

Na skutek podjętej terapii u osób uzależnionych chodzi o to, by jakość życia i zadowolenie z większości sfer uległo zmianie na korzyść, a w przypadku pojawiających się trudności - występujących już po zakończonej terapii, by osoby uzależnione posiadały wystarczające zasoby do samodzielnego rozwiązania problemu lub by potrafiły ponownie udać się po specjalistyczną pomoc.

Z badań zespołu interdyscyplinarnego wynika, że wśród różnych metod leczenia uzależnienia od alkoholu terapia CBT odgrywa istotną rolę (Coriale, G., Fiorentino, D., De rosa, F., Colombrino, S., Scalese, B. Ciccarelli, R. Attilia, F., Vitali, M., Musetti, A., Fiore, M., Ceccanti, M. (2018) Treatment of alcohol use disorder from psychological point of view. Riv Psichiatr, 53,3, 141-14).

Oceniając skuteczność terapii CBT należy wymienić kilka jej zalet w stosunku do innych metod leczenia.
• Po pierwsze jest bardzo ustruktralizowana, jej zastosowanie może przybierać różne formy (Raylu, Oei i Loo i in., 2009).
• Po drugie TPB jest zwykle najkrótszą formą terapii w porównaniu z innymi typami leczenia (np. terapią psychodynamiczną).
• Po trzecie, cechy TPB takie jak: krótki czas trwania, aktywność i skoncentrowanie czynią z niej bardziej opłacalną formę leczenia w porównaniu z pozostałymi.
• Po czwarte TPB skupia się na budowaniu nowych umiejętności i umiejętności zmniejszających ryzyko nawrotu.
• Po piąte w przeciwieństwie do leków, które są przydatne tak długo jak są stosowane; TPB zapewnia długotrwałe i praktyczne umiejętności - nawet po zakończonej terapii (Raylu, Oei, 2016).

W 2007 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zdefiniowała zdrowie jako „pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie wyłącznie brak choroby czy niedomagań” (Popiel, Pragłowska, 2008); w związku z tym w terapii pracujemy nad tym co pacjent uzależniony chciałaby uzyskać w wyniku prowadzonych działań, a nie czego chciałby się pozbyć np. choroby, niedomagań.

5. Podsumowanie

Model pracy z pacjentem uzależnionym przedstawiony przez A. Becka może być wykorzystany w pracy poznawczej i behawioralnej w warunkach polskiego lecznictwa odwykowego. Terapia leczenia uzależnień jest terapią, która opiera się na dynamicznie tworzonej konceptualizacji problemu pacjenta; wymaga silnego przymierza terapeutycznego, które podkreśla rolę współpracy i czynnego uczestnictwa pacjenta w procesie terapeutycznym.

Jest skoncentrowana na problemie pacjenta i jest zorientowana na konkretny cel określony w czasie. W początkowej fazie kładzie szczególny nacisk na teraźniejszość mającą duży walor edukacyjny. Od początku wykonywana jest również praca na rzecz zapobiegania nawrotom (Beck, J. 2005).

Zasadą tej terapii jest ustrukturalizowanie sesji, które kończy się najczęściej zadaniem osobistym dla pacjenta, do pracy pomiędzy spotkaniami, tak aby maksymalnie wykorzystać czas pracy nad zgłaszanym problemem; np. Pacjent ma iść 2 razy w tygodniu na mitting AA, który wzmocni jego motywację do zachowywania trzeźwości. Terapia uczy od początku rozpoznawać, weryfikować i skutecznie reagować na nieprzystosowawcze myśli i przekonania za pomocą wielu technik mających na celu zmianę wzorca myślenia, emocji i zachowań.
W terapii uzależnień preferowana jest sesja usystematyzowana – o jasnej strukturze dla terapeuty i pacjenta, relacja terapeutyczna powinna być życzliwa, a jednocześnie może być dyrektywna wobec pacjenta, ponieważ w czasie picia alkoholu często pacjenci nie przestrzegali granic – dlatego dyrektywność na początku terapii może być wartością pożądaną. Terapia powinna być oparta na dobrej współpracy z pacjentem - wtedy zwiększa się szansa na utrzymanie relacji terapeutycznej, która jest warunkiem koniecznym do skutecznego prowadzenia terapii opartej na dowodach naukowych. To pacjent, który chce współpracować nad swoim problem uzależnienia jest podmiotem oddziaływania terapeuty; dlatego oboje pracują w celu osiągnięcia życia w trzeźwości, życia wolnego od nałogu.

Reasumując terapia CBT pozwala osobom uzależnionym zmniejszyć ilość i/lub częstotliwość zażywania substancji psychoaktywnych poprzez to, że pomaga rozpoznać sygnały płynące ze środowiska oraz rozpoznawać myśli, które składają się na bodźce wyzwalające chęć zażycia substancji psychoaktywnej. Terapia poznawczo – behawioralna jest skuteczna w redukcji szkód wynikających z uzależnienia o czym mówią liczne badania kliniczne. Mając na względzie, że publiczne pieniądze przeznaczone na leczenie osób uzależnionych i ich rodzin w Polsce, ale i na świecie powinny być optymalnie wykorzystane, to należy zastosować tego rodzaju metody o których wiadomo, że posiadają udokumentowaną skuteczność kliniczną a do takich metod należy terapia poznawczo - behawioralna.

Literatura:
1) American Psychiatric Association APA (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Washington: Wydawnictwo APA.
2) Bandura, A. (2001). Social cognition theory: An agentic perspective. Annual Review of Psychology, 52, 1-26.
3) Barry, D., Petry, N. (2013) „Poznawczo – behawioralne terapie uzależnień”, W: P. Miller Terapia uzależnień – metody oparte na dowodach naukowych (s. 167 - 180). Warszawa: Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego.
4) Beck, A.T., Wright, F., Newman, C., Liese, B.S. (2007). Terapia poznawcza uzależnień, przeł. J. Chodkiewicz, J. Witkowska. Kraków: WUJ.
5) Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. (2005). Terapia poznawcza zaburzeń osobowości, przeł. M. Cierpisz. Kraków: WUJ.
6) Beck, J. S. (2005). Terapia poznawcza – podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: WUJ.
7) Cierpiałkowska, L. (2016). Psychologia uzależnień, W: L. Cierpiałkowska, H. Sęk red. Psychologia kliniczna (s. 383-406). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Chodkiewicz, J. (2003). Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, nr 2 Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.
8) Chodkiewicz, J. (2012) Ocena jakości życia alkoholików przed i po terapii odwykowej Co zmienia się w czasie leczenia? Alkoholizm i Narkomania 2012, Tom 25, nr 2, 133–150 © 2012, Instytut Psychiatrii i Neurologii.
9) Coriale, G., Fiorentino, D., De rosa, F., Colombrino, S., Scalese, B. Ciccarelli, R. Attilia, F., Vitali, M., Musetti, A., Fiore, M., Ceccanti, M. (2018). Treatment of alcohol use disorder from psychological point of view. Riv Psichiatr, 53,3, 141-148.
10) Lehy, R. L. (2008). Techniki terapii poznawczej Kraków: WUJ.
11) Marlatt, G.A., Gordon, J. R. (1985). Relaps prevention: Maintenance stratetfies in the treatment of addictive behavior. New Yrok: Guilford Press.
12) Melibruda J. (2006) Integracyjna psychoterapia uzależnień Teoria i praktyka. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia.
13) Modrzycki, R. (2012) Co leczy w podstawowym programie terapii uzależnień? Przegląd badań nad efektywnością terapii uzależnienia od alkoholu, Tom 25, nr 4, 417- 426 Instytut Psychiatrii i Neurologii.
14) Morrisom, J. (2016). DSM - 5 Bez tajemnic - Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Kraków: WUJ.
15) Oei, T., Raylu, N. (2016) Program terapii poznawczo - behawioralnej w leczeniu hazardu problemowego. Podręcznik terapeuty. Fundacja Dolce Vita.
16) Popiel, A., Pragłowska, E. (2008) Psychoterapia poznawczo – behawioralna teoria i praktyka. Warszawa: Paradygmat.
17) Samochowiec, A., Chęć M., Kołodziej, Ł., Samochowiec, J. (2015). Zaburzenia używania alkoholu: Czy nowe kryteria diagnostyczne implikują zmianę strategii terapeutycznych? - Alcoholism and Drug Addiction, strony 55-63.
18) Sarnecki, J. (2018). Nowa klasyfikacja chorób ICD-11. Standardy Medyczne,
19) www.standardy.pl.newsy.id/201
20) WHO (1999) - World Health Organization.

Informacja o Autorce
Janina Krystyna Czech – psycholog, specjalista w procesie certyfikacji leczenia uzależnień oraz studentka IV roku studiów podyplomowych z psychoterapii poznawczo – behawioralnej na Uniwersytecie SWPS w Sopocie.

Janina Czech

"Gabinet w domowym zaciszu"
ul. Jana Matejki 5
83-200 Starogard Gdański

Kontakt

tel. 504 782 270
tel. 781 622 000
email: janina.czech@onet.pl